Tuesday, September 19, 2017

Asuhan Keperawatan Pada Tn. Z Dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang Neurologi RSUD Dr. Pirngadi Medan

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kelompok 3 ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kesehatan kepada kelompok 3 atas berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga kelompok 3 dapat menyelesaikan Askep ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. Z Dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) Di Ruang Melati 2 RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2017”. Askep ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Program Studi Ners Fakultas Farmasi Dan Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan Tahun 2017.
Penyusunan Askep ini, tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, pada kesempatan ini kelompok 3 ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak/Ibu:
1.      Dr. H. Amran Lubis, Sp.JP, (K), FIHA selaku Pimpinan Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.
2.      Taruli Rohana Sinaga, SP, MKM, selaku Dekan Fakultas Farmasi Dan Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan.
3.      Ns. Rinco Siregar, S.Kep, MNS, selaku Ketua Program Studi Ners Fakultas Farmasi Dan Ilmu Kesehatan.
4.      Ns. Jek Amidos Pardede, M. Kep, Sp. Kep.J selaku Koordinator Program Studi Ners Fakultas Farmasi Dan Ilmu Kesehatan.
5.      Ns. Johansen Hutajulu AP, M.Kep selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu serta pikiran dalam memberikan bimbingan, arahan dan saran dalam penyusunan Askep ini.
6.      Ns. Jano Sinaga, M.Kep, Sp.KMB selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu serta pikiran dalam memberikan bimbingan, arahan dan saran dalam penyusunan Askep ini.
7.      Ns. Laura Siregar, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam menyelesaikan Askep ini.
8.      Ns. Henny Syapitri, M.Kep, selaku pembimbing yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam menyelesaikan Askep ini.
9.      Ns. Osak Sitorus, M.Kep selaku pembimbing yang telah memberikan masukan, saran dan kritik dalam menyelesaikan Askep ini.

Kelompok 3 mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak agar Askep ini dijadikan acuan pembelajaran. Atas perhatiannya kelompok 3 mengucapkan banyak terima kasih.

Medan, 14 Januari 2017
Kelompok


( kelompok 3)













BAB I
PENDAHULUAN

A.       Latar Belakang Masalah
Menurut WHO, Stroke merupakan gangguan fungsional otak fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Stroke mengenai semua usia, termasuk anak-anak. Namun, sebagian besar kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 50 tahun. Makin tua umur, resiko terjangkit stroke makin besar. Penyakit ini juga tidak mengenal jenis kelamin. Tetapi, stroke lebih banyak menyerang laki-laki dari pada perempuan. Lalu dari segi warna kulit, orang berkulit berwarna berpeluang terkena stroke lebih besar dari pada orang berkulit putih (Firmansyah, 2010).

Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke pada tahun 2005. Dari jumlah itu 5, 5 juta telah meninggal dunia. Penyakit tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Di Indonesia tahun 2014 tercatat penyakit stroke non hemoragik ini menduduki posisi ketiga setelah jantung dan kanker. Sebanyak 28,5 persen penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita paralisis sebagian tubuh atau paralisis total. Hanya 15 persen saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.
Stroke merupakan salah satu penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor 2 di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan 2/3 stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak. (Smeltzer, S.C & B.G, 2010).

Berdasarkan catatan rekam  medis RSUD Dr. Pringadi Medan, Khususnya Ruang Melati 2 pada bulan Oktober sampai dengan Desember 2016, Klien dengan  masalah Stroke non hemoragik berjumlah 105 orang dari 400 Klien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini (Rekam medik RSUD Pringadi Medan, 2016).

Tingginya angka kejadian Stroke dan akibat lanjut yang dapat dialami oleh penderita, kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak. Meninjau berbagai kegawatan diatas yang berkaitan dengan Stroke, dibutuhkan peran perawat yang dapat memberikan asuhan keperawatan secara holistik dan komprehensif, tidak hanya dalam preventif seperti pencegahan terjadinya dengan  mengurangi faktor resiko, tetapi juga dalam hal promotif yakni memberikan pengetahuan kepada klien tentang penyakit Stroke, pencegahan beserta perawatannya, segi kuratif dengan memberikan penatalaksanaan medis dan keperawatan yang diberikan di rumah sakit,  serta rehabilitatif  dengan cara perbaikan kondisi klien pasca serangan Stroke.
Dengan dampak dan akibatnya dari kasus Stroke ini maka kelompok 3 tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan pasien dengan Stroke non hemoragik dengan pendekatan proses keperawatan.

B.   Tujuan
1.   Tujuan Umum
Tujuan umum dari Asuhan Keperawatan adalah untuk memberikan Asuhan Keperawatan pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
2. Tujuan Khusus
  1. Melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
  2. Menegakkan Diagnosa Keperawatan (NANDA) pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
  3. Menentukan Intervensi/Nursing Planning (NIC-NOC) pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
  4. Merencanakan Implementasi Keperawatan pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
  5. Melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
  6. Melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.
  7. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus.
  8. Mengidentifikasi faktor – faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi/ alternatif pemecahan masalah.
  9. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Tn. Z dengan Gangguan Sistem Neurologi : Stroke Non Hemoragik (SNH) di RSUD Dr. Pirngadi Medan.














BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.     Tinjauan Teoritis Medis
1.    Definisi Stroke Non Hemoragik
Menurut WHO dalam Muttaqin, (2008) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Sedangkan menurut Smeltzer & Bare, (2002) stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.

Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes) (Hickey, 1997). Pada kesempatan ini, penyusun lebih fokus pada stroke non hemoragik (ischemic stokes). Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti arterosklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan terjadinya infark. Sedangkan menurut Pahria, (2004) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.

2. Klasifikasi
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Tarwoto dkk, (2007) adalah :
a.      Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologi fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
b.      Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologi fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu.

c.       Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah defisit neurologi fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

d.      Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah defisit neurologi fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

e.       Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :
a.       Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat, lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

b.      Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

B. Anatomi Fisiologi
Sistem persarafan terdiri dari otak, medulla spinalis, dan saraf perifer. Struktur-struktur ini bertanggungjawab untuk kontrol dan koordinasi aktivitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik. Perjalanan impuls-impuls tersebut berlangsung melalui serat-serat saraf dan jaras-jaras, secara langsung dan terus-menerus. Responsnya seketika sebagai basil dari perubahan potensial elektrik, yang mentransmisikan sinyal-sinyal (Smeltzer. 2002).

1.      Otak

Otak dibagi menjadi tiga bagian besar: serebrum, batang otak, dan serebelum. Semua berada dalam satu bagman struktur tulang yang disebut tengkorak, yang juga melindungi otak dari cedera. Empat tulang yang berhubungan membentuk tulang tengkorak: tulang frontal, parietal, temporal dan oksipital. Pada dasar tengkorak terdiri dari tiga bagian fossa-fossa. Bagian fossa anterior berisi lobus frontal serebral bagian hemisfer, bagian tengah fossa berisi lobus parietal, temporal dan oksipital dan bagian fossa posterior berisi batang otak dan medula (Smeltzer. 2002).

  1. Serebrum
Menurut Smeltzer (2002), Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansi grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi korteks serebri, nukleus dan basal ganglia. Substansi alba terdiri dari sel-sel saraf yang menghubungkan bagian bagian otak dengan bagian yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telensefalon) berisi jaringan sistem saraf pusat (SSP). Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi, yaitu terhadap fungsi individu danintelegensi. Keempat lobus serebrum adalah sebagai berikut:


1)      Frontal
Lobus terbesar terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri.

2)      Parietal
Lobus sensori ini menginterpretasikan sensasi. Sensasi rasa yang tidak berpengaruh adalah bau. Lobus parietal mengatur individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya. Kerusakan pada daerah ini menyebabkan sindrom hemineglem.

3)      Temporal
Berfungsi mengintegrasikan sensasi kecap, bau, pendengaran, dan ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini.

4)      Oksipital
Terletak pada lobus anterior hemisfer serebri. Bagian ini bertanggungjawab menginterpretasikan penglihatan.

  1. Batang otak
Batang otak terletak pada fossa anterior. Bagian-bagian batang otak ini terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongata. Otak tengah (midbrain atau mesensefalon menghubungkan pons dan serebelum dengan hemisfer serebrum. Bagian ini berisi jaras sensorik dan motorik dan sebagai pusat refleks pendengaran dan penglihatan. Pons terletak didepan serebelum antara otak tengah dan medula dan merupakan jembatan antar bagian serebelum, dan juga antara medula dan seret Pons berisi jaras sensorik dan motorik (Smeltzer, 2002).

Medula oblongata meneruskan serabut-serabut rik dari otak Ice medulla spinalis .dan serabut-se sensorik dari medulla spinalis ke otak. Dan set serabut tersebut menyilang pada daerah ini. Pons berisi pusat-pusat terpenting dalam mengontrol jan pernapasan dan tekanan darah dan sebagai asal-usul otak kelima sampai kedelapan (Smeltzer, 2002).

  1. Serebelum
Menurut Smeltzer (2002), Serebelum terletak pada fossa posterior dan terpisah hemisfer serebral, lipatan dura mater, tentorium selum. Serebelum mempunyai dua aksi yaitu meram dan menghambat dan tanggung jawab yang luas terkoordinasi dan gerakan halus. Ditambah menggerakan yang benar, keseimbangan, posisi dan mengintegrasikan input sensorik.

1)      Sirkulasi Serebral
Sirkulasi serebral menerima kira-kira 20% dari jantung atau 750 ml per menit. Sirkulasi ini sangat tuhkan, karena otak tidak menyimpan makanan, tara mempunyai kebutuhan metabolisme yang tinggi. Aliran darah otak ini unik, karena melawan arah gravitasi. Di mana darah arteri mengalir mengisi dari bawah dan vena mengalir dari alas. Kurangnya penambahan aliran darah kolateral dapat menyebabkan jaringan rusak ireversibel; ini berbeda dengan organ tubuh lainnya yang cepat mentoleransi bila aliran darah menurun karena aliran kolateralnya adekuat.

2)      Arteri-Arteri
Darah arteri yang disuplai ke otak berasal dari dua arteri karotis internal dan dua arteri vertebral dan meluas ke sistem percabangan. Karotid internal dibentuk dari percabangan dua karotis dan memberikan sirkulasi darah otak bagian anterior. Arteri-arteri vertebral adalah cabang dari arteri subklavia, mengalir ke belakang dan naik pada satu sisi tulang belakang bagian vertikal dan masuk tengkorak melalui foramen magnum. Kemudian saling berhubungan menjadi arteri basilaris pada batang otak. Arteri vertebrobasilaris paling banyak menyuplai darah ke otak bagian posterior. Arteri basilaris membagi menjadi dua cabang pada arteri serebralis bagian posterior.

3)      Sirkulus Willisi
Pada dasar otak di sekitar kelenjar hipofisis, sebuah lingkaran arteri terbentuk diantara rangkaian arteri karotid internal dan vertebral. Lingkaran ini disebut sirkulus Willisi  yang dibentuk dari cabang-cabang arteri karotid internal, anterior dan arteri serebral bagian tengah, dan arteri penghubung anterior dan posterior. Aliran darah dari sirkulus Willisi secara langsung mempengaruhi sirkulasi anterior dan posterior serebral, arteri-arteri pada Sirkulus Willisi memberi rate  alternatif pada aliran darah jika salah satu peran arteri mayor tersumbat.

Anastomosis arterial sepanjang sirkulus Willisi merupakan daerah yang sering mengalami aneurisma, mungkin bersifat kongenital. Aneurisma dapat terjadi bila tekanan darah meningkat, yang menyebabkan dinding arteri menjadi menggelembung keluar seperti balon. Aneurisma yang berdekatan dengan struktur serebral dapat menyebabkan penekanan struktur serebral, seperti penekanan pada khiasma optikum yang menyebabkan gangguan penglihatan. Jika arteri tersumbat karena spasme vaskuler, emboli, atau karena trombus, dapat menyebabkan sumbatan aliran darah ke distal neuron-neuron dan hal ini mengakibatkan sel-sel neuron cepat nekrosis. Keadaan ini mengakibatkan stroke (cedera serebrovaskular atau infark). Pengaruh sumbatan pembuluh darah tergantung pada pembuluh darah dan pada daerah otak yang terserang.

4)       Versa
Aliran vena untuk otak tidak menyertai sirkulasi arteri sebagaimana pada struktur organ lain. Vena-vena pada otak menjangkau daerah otak dan bergabung menjadi vena-vena yang besar. Penyilangan pada subarakhnoid dan pengosongan sinus dural yang luas, mempengaruhi vaskular yang terbentang dalam dura mater yang kuat. Jaringan kerja pada sinus-sinus membawa vena ke luar dari otak dan pengosongan vena jugularis interna menuju sistem sirkulasi pusat. Vena-vena serebri bersifat unik, karena vena-vena ini tidak seperti vena-vena lain. Vena-vena serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah aliran balik darah.

C.    Etiologi


Menurut Smeltzer (2002), penyebab stroke non hemoragik yaitu:
  1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh darah yang menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

  1. Embolisme Serebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
  1. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan pada pembuluh darah.

D.    Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :
  1. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
  2. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
  3. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam.
  4. Dysphagia
  5. Gangguan komunikasi
  6. Gangguan persepsi
  7. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
  8. Disfungsi Kandung Kemih

E.     PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum  (Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons  (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).

G.    FAKTOR RESIKO PADA STROKE
Menurut Smeltzer, 2002 faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non hemoragik yaitu:
  1.  Faktor resiko terkendali
Beberapa faktor resiko terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik sebagai berikut :
1)      Hipertensi
2)      Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari jantung, penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrasi atrium), penyakit jantung kongestif.
3)      Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke.
4)      Kolesterol tinggi
5)      Infeksi
6)      Obesitas
7)      Peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebral
8)      Diabetes
9)      Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi
10)  Penyalahgunaan obat (kokain)
11)  Konsumsi alkohol

  1. Faktor resiko tidak terkendali
Beberapa faktor resiko tidak terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik sebagai berikut :
1)      Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.
2)      Faktor keturunan / genetik

H.    Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
a.       Fase Akut :
1)      Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi.
2)      Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation  : Nimotop. Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3)      Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
4)      Mengurangi edema cerebral dengan diuretik.
5)      Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.

b.      Post fase akut
1)      Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2)      Program fisiotherapi
3)      Penanganan masalah psikososial

I.       Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut :
a.       Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b.      Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

c.       CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

d.      MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

e.       USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)

f.        EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
g.      Pemeriksaan Laboraturium
1)      Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2)      Pemeriksaan darah rutin.
3)      Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
4)      Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.







































C.    KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
      1.    PENGKAJIAN
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.

a.       Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

b.      Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

c.       Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.

d.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

e.       Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f.       Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmarnpuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, rnudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam pola rata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Oleh karena klien harus menjalani rawat inap, maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mernengaruhi keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi serta pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah: keterbatasan yang diakibatkan. Oleh defisit neurolcgis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang  akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.

g.      Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1)         B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2)         B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).

3)         B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

4)         B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.


5)         B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6)         B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

7)         Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

8)         Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

9)         Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.

10)     Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

11)     Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

12)     Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustrasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang kerja sama.

13)     Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustrasi.

h.      Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.
·   Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
·   Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
·   Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
·   Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
·   Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
·   Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
·   Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
·   Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
·   Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.


i.        Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
·   Inspeksi Umum
Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
·   Fasikulasi
Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
·   Tonus Otot
Didapatkan meningkat.

j.        Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA, (2011) dalam Tarwoto, Dkk, (2007) adalah :

a.       Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral.
b.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, kelemahan, parestesia paralisis
c.       Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi, gangguan neuromuskuler, kelemahan umum, kerusakan pada area wernick, kerusakan pada area broca
d.      Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori, tranmisi, integrasi, stres psikologik
e.       Defisit perawatan diri;mandi, berpakaian, makan, eliminasi berhubungan dengan defisit neuromuskuler, menurunnya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan kontrol otot, gangguan kognitif
f.       Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan menurunnya sensasi, disfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.
g.      Konstipasi/diare berhubungan dengan menurunnya kontrol volunter, kerusakan komunikasi, perubahan peristaltik, immobilisasi

3. RENCANA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme serebral, edema serebral.
2.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, kelemahan, parestesia paralisis
3.      Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi, gangguan neuromuskuler, kelemahan umum, kerusakan pada area wernick, kerusakan pada area broca
4.      Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori, tranmisi, integrasi, stres psikologik
5.      Defisit perawatan diri;mandi, berpakaian, makan, eliminasi berhubungan dengan defisit neuromuskuler, menurunnya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan kontrol otot, gangguan kognitif
6.      Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan menurunnya sensasi, disfungsi kognitif, kerusakan komunikasi.
7.      Konstipasi/diare berhubungan dengan menurunnya kontrol volunter, kerusakan komunikasi, perubahan peristaltik, immobilisasi.

Data pendukung :
a. Penurunan kesadaran.
b.Nilai GCS.
c. Perubahan tanda vital.
d.                       Perubahan sensorik dan motorik.
e. Penurunan fungsi memori.
f. Nyeri kepala.
g.Muntah.
h.Kejang.
i.  Perubahan pupil.
j.  Perubahan pola napas.
k.Nilai AGD.
l.  Hasil CT Scan, MRI adanya edema serebri, perdarahan, herniasi
m.                     Pengunaan terapi diuretik, sedativ.

Kriteria hasil
a.       Pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kogriltlf, sensorik dan motorik.
b.      Tanda-tanda vital stabil, peningkatan TIK tidak ada.
c.       Gangguan lebih lanjut tidak terjadi.

Rencana tindakan
Rasional
1.     Kaji            status   neurologiksetiap jam.
2.     Kaji            tingkat kesadaran dengan GCS.
3.     Kaji            pupil,   ukuran, respon terhadap     cahaya, gerakan mata.
4.     Kaji            refleks        kornea            dan refleks gag.
5.     Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien.
6.     Monitor      tanda   vital     setiap 1 jam.
7.     Hitung        irama   denyut nadi,auskultasi adanya murmur.
8.     Pertahankan pasien bedrest,
Berikan      lingkungan tenang, batasi          pengunjung,    atur
waktu istirahat dan aktivitas.
1.      Menentukan perubahan deficit neurologic lebih lanjut
2.      Tingkat kesadaran merupakan indicator terbaik adanya perubahan neurologi
3.      Mengetahui fungsi N.II dan III
4.      Menurunya refleks kornea dan refleks gag indikasi kerusakan pada batang otak
5.      Gangguan motorik dan sensori dapat terjadi akibat edema otak
6.      Adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukan kerusakan pada batang otak
7.      Bradikardia dapat di akibatkan adanya gangguan otak murmur dapat terjadi pada gangguan jantung
8.      Istirahat yang cukup dan lingkungan yang tenang mencegah perdarahan kembali
9.      Memfasilitasi drainasi vena dari otak
10.  Dapat meningkatkan tekanan intracranial
11.  Suhu tubuh yang meningkat akan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK
12.  Kejang dapat terjadi akibat iritasi srebral dan keadaan kejang memerlukan banyak oksigen
13.  Meminimalkan stimulus sehingga menurunkan TIK
14.  Mempertahankan adekuatnya oksigen, suction yang lama dapat meningkatkan TIK
15.  Karbondioksida menimbulkan vasodilatasi adekuatnya oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolism otak
16.  Meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah kloting kontraindikasi pada stroke haemorogik.
         Mencegah lisis dan pendarahan
         Menanggulangi hipertensi
         Pengontrol edema serebral
         Mengontrol kejang
         Mencegah proses mengedan dan menghindari peningkatan tekanan intracranial
17.  Pasien stroke perlu memeriksaan lanjutan untuk menentukan tindakan lebih lanjut.
1.      Mengidentifikasi kekuatan otot kelemahan motorik.
2.      Latihan ROM meningkatkan massa tonus, kekuatan otot, perbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
3.       
         Mencegah footdrop
         Mencegah kontraktur fleksi bahu
         Mencegah edema dan kontraktur fleksi pada pergelangan
4.      Daerah yang tertekan mudah sekali terjadi trauma
5.      Membantu mencegah kerusakan kulit
6.      Membantu memperlancar sirkulasi darah
7.      Mengembangkan program khusus.
8.      Membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan control volunteer.
9.      Menurunkan tekanan pada ulang.
1.      Mengidentifikasi masalah komunikasi karena gangguan bicara atau gangguan bahasa
2.      Pasien dapat memperhatikan ekspresi dan gerakan bibir lawan bicara sehingga dapat mudah menginterpretasi.
3.      Membantu menciptakan komunikasi yang efektif
4.      Memudahkan penerimaan pasien.
5.      Dengan membaiknya bicara, percaya diri akan meningkatkan dan meningkatkan motivasi untuk memperbaiki bicar
6.      Menunjukan adanya respond an rasa empati terhadap gangguan bicara pasien
7.      Penanganan lebih lanjut dengan tekhnik khusus.
1.      Mengantisipasi deficit dan upaya perawatannya
2.      Menurunkan resiko cidera.
3.      Menghindari kebingungan.
4.      Menghindari kesalahan persepsi terhadap realitas.
5.      Memenuhi kebutuhan sehari – hari dan mencegah injuri
1.      Membantukan merencanakan intervensi
2.      Menumbuhkan kemandirian dalam perawatan
3.      Meningkatkan harga diri klien.
4.      Perawat konsisten dalam  memberi asuhan keperawatan
5.      Memenuhi kebutuhan ADL dan melatih kemandirian.
6.      Mengembangkan rencana terapi.
1.      Menentukan rencana lebih lanjut.
2.      Melatih BAK secara teratur
3.      Obstruksi saluran kemih kemungkinan dapat terjadi
4.      Menghindari terjadinya infeksi.
5.      Mengetahui secara dini infeksi saluran kemih.
6.      Memberikan rasa nyaman.
7.      Menghindari BAK saat tidur
























BAB III
TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN
1.      Identitas Klien
Tanggal Masuk            : 10 Januari 2017
Tanggal Pengkajian     : 11 Januari 2017
No. RM                       : 01019052
Nama                           : Tn. Z
Umur                           : 58 tahun
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Suku                            : Padang
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SD
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                                    : Medan Sunggal
Penanggung Jawab     : Ny. H
Hub. Dengan Klien     : Istri
Dx. Medis                   : Stroke Non Hemoragik (SNH)

2.      Riwayat Kesehatan
a.       Keluhan Utama
Pada saat pengkajian (11 Januari 2017) klien mengatakan tidak sadarkan diri saat dibawa ke RSUD Dr. Pirngadi Medan (10 Januari 2017), sebelum tidak sadarkan diri klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan dan pundak terasa berat, klien juga mengatakan bahwa tangan kiri dan kaki kirinya sulit untuk digerakkan.

b.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dibawa ke Klinik dengan diagnosa Hipertensi yaitu 180/100 MmHg. Klien juga memiliki riwayat penyakit asam urat serta kadar kolesterol tinggi yaitu 376 mg/dl.

c.       Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk ke rumah sakit klien sering mengalami hipertensi yaitu TD : 200/100 MmHg, sehari sebelum masuk ke rumah sakit klien mengkonsumsi kopi sehingga beberapa jam kemudian klien dibawa ke klinik di dekat rumahnya, dan TD klien menjadi 240/110 MmHg. Klien mengalami Stroke Non Hemoragik (SNH), saat dilakukan pengkajian pada klien didapatkan kekuatan otot pada ekstremitas kiri atas yaitu : 3 dan ekstremitas kiri bawah yaitu : 3. Pada ekstremitas kanan tidak ditemukan kelemahan, yaitu nilai kekuatan otot 5. Selain mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri atas dan bawah, klien juga mengalami penurunan pendengaran pada telinga kiri, penurunan penciuman pada lubang hidung sebelah kiri dibuktikan dengan memberikan klien minyak angin untuk dihirup dan klien mengatakan hidung sebelah kiri kurang peka terhadap rangsangan minyak angin yang diberikan. Klien mengatakan kesulitan menelan dan mengunyah, selain itu klien juga mengalami sedikit kesulitan saat berbicara.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga
Klien memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi, dimana saudara ke 3, 4, dan saudara ke 5 klien meninggal akibat hipertensi. Ayah klien meninggal karena sakit asam urat dan ibu klien meninggal akibat hipertensi. Jadi riwayat penyakit keluarga/genetik adalah hipertensi.




























3.      Genogram
 







                                                                                                   
Keterangan:
                            : Laki-laki
                            : Perempuan
                            : Klien
                            : Laki-laki meninggal
                            : Perempuan meninggal
                            : Tinggal Serumah
                                :  Perempuan meninggal akibat hipertensi
 

  : Laki-laki meninggal akibat hipertensi


4.      Pola aktivitas sehari-hari
No
Jenis
Sebelum Sakit
Sesudah Sakit
1.
Nutrisi
-          Makan
-          Frekuensi

-          Jenis

-          Kesulitan Menelan

3x / hari
Habis 2 porsi

Nasi, sayur, lauk-pauk

Tidak ada

3x / hari
Hanya mampu menghabiskan ½  porsi
Makanan Biasa (MB)

Sulit menelan
2.
Cairan
± 1500 ml/hari minum melalui oral
2100 ml /hari minum melalui oral, I.V
3.
Istirahat tidur
-          Malam


-          Siang

22.00 WIB s/d 05.00 WIB

1-2 jam / hari

22.00 WIB s/d 05.00 WIB

Tidak bisa tidur
4.
Aktivitas
Klien berjualan es dan kue setiap harinya
Klien hanya berbaring di tempat tidur
5.
Eliminasi
-          BAB
Frekuensi

Konsistensi
Warna

-          BAK
Frekuensi
Warna
kesulitan



1x / hari

Lembek
Kuning khas feses


±5-6x / hari
Kuning jernih
Tidak ada


tidak BAB selama 2 hari
-
-


1800 ml / 24 jam
Kuning pekat
Klien terpasang kateter


5.      Cairan dan Elektrolit
Intake
Output
1.      Cairan infus 15 gtt/menit, dalam 24 jam (1000 cc)
2.      Minum dan makan = ±1100 cc
3.      Injeksi obat ± 50 cc
1.      Urine : 1000 cc
2.      IWL   : 900 cc
3.      BAB  :-
Total intake : 2150 cc
Total intake :1900 cc
Balance cairan : 250 cc

6.      Pemeriksaan Fisik
a.       Tingkat kesadaran        :    Compos Mentis, E: 4, M: 6, V: 5
b.      TTV                              :    TD : 150/100 mmhg
a.       HR : 90x/i
b.      RR : 28x/i
c.       T    : 37,0°C
c.       Kepala                          :    Bentuk kepala simetris, tidak ada luka ataupun benjolan
d.      Rambut                         :    Rambut klien mulai beruban, tidak terdapat alopesia
e.       Mata                             :    sclera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis, mata bersih            dalam pemeriksaan
f.       Hidung                         :    bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung.
g.      Telinga                          : bersih dan tidak terdapat kelainan, namun pendengaran klien berkurang
h.      Mulut                            :    mukosa bibir lembab, tidak ada masalah
i.        Leher                            :    bentuk simetris
j.        Dada                             :    simetris kanan dan kiri, sonor pada perkusi, tidak ada nyeri tekan, pada auskultasi suara pernafasan vesikuer, suara tambahan tidak ada
k.      Perut                             : simetis kanan dan kiri, timpani pada perkusi baik, tidak ada nyeri tekan, pada auskultasi bising usus normal
l.        Genetalia                      : tidak mengalami gangguan
m.    Ekstremitas atas            : tangan kanan dapat digerakkan dengan sempurna, namun tangan kiri mengalami kelemahan dengan nilai kekuatan otot : 3
n.      Ekstremitas bawah   :   kaki kanan dapat digerakkan dengan sempurna, namun kaki kiri mengalami kelemahan dengan nilai kekuatan otot : 3

7.      Pemeriksaan 12 Nervus Kranialis
a.       Nervus I : Olfaktorius
Terjadi hiposmia (daya penghiduan yang melemah/kurang tajam) diperiksa dengan cara klien disuruh untuk menebak bau yang diberikan sambil menutup mata dan membandingkan antara penghiduan kanan dan kiri.



b.      Nervus II : Optikus
Saat klien diperiksa dengan cara klien disuruh untuk membaca tulisan dengan jarak tertentu, klien merasa pandangannya kabur dan tidak jelas dalam melihat tulisan yang jaraknya jauh dan ukurannya kecil. Dapat disimpulkan bahwa terjadi penurunan penglihatan pada N. II.

c.       Nervus III : Okulomotorius
Tidak terdapat gangguan yang diperiksa dengan cara tes putaran bola mata, menggerakkan konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi kelopak mata.

d.      Nervus IV : Troklearis
Ukuran pupil normal yaitu 4-5 mm, bentuk pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya positif, dan tidak terdapat perdarahan pada pupil.

e.       Nervus V : Trigeminus
1)      Nervus Oftalmikus : kulit kepala dan kelopak mata atas normal
2)      Nervus Maksilaris  : rahang atas, palatum dan hidung terjadi kelemahan dengan cara klien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian dipalpasi kedua otot pengunyah dan hasilnya reaksinya kurang/lemah.
3)      Nervus Mandibularis : rahang bawah dan lidah terjadi kelemahan saat diperiksa dengan cara klien disuruh mengunyah dan menggerakkan lidahnya.

f.       Nervus VI : Abdusens
Saat klien disuruh untuk mengikuti arah yang diinstruksikan ternyata klien dapat melakukannya dengan baik, gerakan bola mata bolak-balik juga baik dan tidak terdapat masalah.

g.      Nervus VII : Fasialis
Saat klien diperiksa dengan cara memberikan sedikit zat makanan dan klien disuruh menebak zat makanan apa yang diberikan (asin, asam, manis dll) sambil menutup mata. Dapat disimpulkan bahwa terdapat gangguan pada nervus ini.
h.      Nervus VIII : Akustikus
Terdapat penurunan pendengaran pada klien yang diperiksa dengan cara mendekatkan arloji/ suara pada jarak tertentu dengan menutup telinga salah satunya secara bergantian.

i.        Nervus IX : Glosofaringeus
Saat diperiksa klien merasakan kelemahan saat disuruh membedakan rasa manis dan asam di 1/3 anterio lidah. Hasil : terdapat gangguan pada nervus ini.

j.        Nervus X : Vagus
Saat klien disuruh untuk membuka mulut lebar-lebar dan berkata “ ahh” klien mengalami kesulitan dan dapat disimpulkan terjadi gangguan pada nervus ini.

k.      Nervus XI : Aksesorius
Saat dilakukan pemeriksaan dengan menyuruh klien melihat ke salah satu sisi melawan tangan pemeriksa ternyata klien kesulitan untuk melakukannya dan saat disuruh untuk tes angkat bahu juga klien mengalami kesulitan.

l.        Nervus XII : Hipoglosus
Saat dilakukan pemeriksaan klien dengan cara menyuruh klien untuk menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali secara berulang-ulang terlihat parese/miring pada sisi kiri klien. Maka disimpulkan bahwa terjadi gangguan pada nervus ini

8.      Mengukur kekuatan otot (Measuring Muscle Strenght)
              5555   3333
               5555  3333

Keterangan :
·         Skala 1 : jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan, ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu.
·         Skala 2 : dapat menggerakkan otot atau bagian lemah sesuai perintah misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tetapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
·         Skala 3 : dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan telapak tangan dan jari
·         Skala 4 : dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
·         Skala 5 : bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

9.      Pengkajian tingkat kesadaran (Glasglow Coma Scale)
Eye (membuka mata) : 4 (klien mampu membuka mata secaraspontan)
4 : membuka mata dengan spontan
3 : membuka mata dengan rangsang suara
2 : membuka mata dengan rangsang nyeri
1 : tidak ada respon

Verbal (respon bicara) : 5 ( bicara dengan baik)
5 : bicara dengan baik
4 : bicara mengacau
3 : hanya dengan kata-kata saja
2 : hanya dengan suara
1: tidak ada respon

Motorik (respon gerakan) : 6 (mengikuti apa yang diperintah)
6 : mengikuti apa yang diperintah
5 : melokalisir bagian nyeri
4 : menarik dari nyeri
3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi abnormal
1 : tidak ada respon

  1. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium 11 Januari 2017
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
FaalGinjal
Ureum Darah
CreatinineDarah
Uricacid

26,00
1,24
7,80

10 – 50 mg/dl
0,6 – 1,3 mg/dl
3,50 7,0 mg/dl
Test Glukosa/Gula Darah
Glukosa adrandom

114,00

<140 mg/dl
ProfilJantung
Cholesterol
Trygliceride
HDL – Cholesterol
LDL – Cholesterol

172
60
35
81

160-200 mg/dl
40-160 mg/dl
45-65 mg/dl
30-150 mg/dl
Faal Hati
Billirubin Total
BillirubinDirek
SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkali phosphatase
Total protein

0,55
0,19
21
11
305
6,1

0,3-1.0 mg/dl
0,1- 0,3 mg/dl
0-35 u/L
0-35 u/L
56-306 u/L
6,0-8,3 gr/dl

  1. Hasil laboratorium 11 Januari 2017
PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
BSR
Eosinofil
Basofil
N. Batang
N. Segmen
Limfosit
Monosit
RDW-CV
PCT
MPV
PDW
RDW-SD
8,880,00u/L
5,40u/L
15,70 g/dl
5,80  %
84,80 fl
29,10 pq
34,30 g/dl
243000ul
30 mm/jam
0,03 %
0,02 %
1 %
65%
1,78 %
0,48 %
12,00 %
0,24 %
7,7 fl
12,3 %
36,60 %
4-11
4,2- 54
12-17
38-47
72-93
27-31
31-55
150-450
0-15
1-3
0-1
2-6
50-70
20-40
2-8
11-15
0,100-0,500
7-11
10-18
35-47

  1. Terapi yang sudah diberikan
a.       IVFD NaCl
b.      CPG 1 x 75 mg
c.       Neuradex 2x1
d.      KSR
e.       Ceftriaxone 1 gr/12 jam
f.       Ranitidine 2x1
g.      Levofloxaxine 1 drip
h.      Aspilet 1x80 mg



  1. Analisa data
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
·         DS: klien mengatakan bahwa kepalanya sering terasa sakit dan pundaknya terasa berat
·         DO : klien tampak meringis kesakitan, dengan nyeri sedang menuju berat skor : 7, sulit tidur, dan ketika siang hari klien tampak gelisah

Penyempitan pembuluh darah
 

Aliran darah lambat

Turbulensi
 

Eritrosit bergumpal
 

Endotil rusak
                       
Cairan plasma hilang
 

Edema serebral

Peningkatan TIK
                       
                   Nyeri


Gangguan rasa nyaman (nyeri)
·         DS : Klien mengatakan bahwa tubuh bagian kiri mengalami kelemaha, sulit digerakkan dan kurang merasakan rangsangan terhadap sentuhan
·         DO : Klien tampak lemah, kesulitan dalam bermobilitas, tubuh bagian kiri mengalami kelemahan, kekuatan otot : 3
Peningkatan TIK

      Arteri vertebra basialis

   Disfungsi N. XI (assesoris)

    Kelemahan anggota gerak

   Kerusakan mobilitas fisik

  Gangguan mobilitas fisik
   Gangguan mobilitas fisik
·         DS : klien mengatakan bahwa ia kesulitan menelan, nafsu makan menurun dan tubuh terasa lemas
·         DO : klien tampak lemas, mukosa bibir kering, kesulitan menelan, nafsu makan menurun, BB  

Peningkatan TIK

      Arteri vertebra basialis

Penurunan fungsi N. X dan IX
 

Proses menelan tidak efektif
 

Disfagia
 

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

·         DS : klien mengatakan bahwa ia kesulitan berbicara
·         DO : klien tampak berbicara tidak jelas, sulit mengungkapkan kata-kata, kerusakan N. VII, IX, XII

Peningkatan TIK

      Arteri vertebra basialis

Penurunan fungsi N. VII, IX, XII
 

Kehilangan fungsi tonus otot fasialis
 

Gangguan komunikasi Verbal

Gangguan komunikasi verbal

·         DS : klien mengatakan bahwa ia kurang mengetahui tentang penyakitnya
·         DO : klien tampak sering bertanya kepada perawat, dokter tentang penyakitnya

Peningkatan TIK

      Arteri vertebra basialis

   Disfungsi N. XI (assesoris)

    Kelemahan anggota gerak

   Kerusakan mobilitas fisik

  Gangguan mobilitas fisik

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

·         DS : klien mengatakan bahwa ia kesulitan ke kamar mandi, memakai pakaian
·         DO : klien tampak tidak rapi, kuku kotor dan panjang, rambut berantakan
Peningkatan TIK

      Arteri vertebra basialis

   Disfungsi N. XI (assesoris)

    Kelemahan anggota gerak

   Kerusakan mobilitas fisik

  Gangguan mobilitas fisik

Kurang pengetahuan

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri


  1. Diagnosa Keperawatan
1.      Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2.      Gangguan mobilitas fisik
3.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
4.      Gangguan komunikasi verbal
5.      Kurang pengetahuan
6.      Defisit perawatan diri


  1. Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
1.
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
1.      Pain Level
2.      Pain control
3.      Comfort level
Kriteria Hasil :
·         Klien mampu mengontrol nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
·         Klien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) dan TTV dalam rentang normal
1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2.      Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.      Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5.      Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6.      Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7.      Gunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
2.
Gangguan mobilitas fisik

1.      Joint movement : active
2.      Mobility level
3.      Self care : ADLs
4.      Transfer performance

Kriteria Hasil :
·         Aktivitas fisik klien meningkat
·         Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
·         Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Exercise therapy : ambulation
1.      Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan
2.      Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulansi sesuai dengan kebutuhan
3.      Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
4.      Ajarkan klien tentang teknik ambulasi
5.      Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6.      Ajarkan klien cara mengubah posisi
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Nutritional status : food and fluid intake
Kriteria Hasil :
·         Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
·         BB ideal sesuai dengan tinggi badan
·         Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
·         Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
·         Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

1.      Kaji adanya alergi makanan
2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
3.      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4.      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang baik dan benar

4.
Gangguan komunikasi verbal

1.      Hambatan komunikasi verbal
2.      Kemampuan komunikasi
3.      Kemampuan berekspresi

Kriteria Hasil :
·         Klien dapat mengetahui hambatan komunikasi verbal
·         Klien dapat menunjukan kemampuan komunikasi
·         Klien dapat menunjukan kemampuan berekspresi

1.      Menetapkan tujuan interaksi
2.      Tentukan maksud dari pesan melalui cerminan sikap, pengalaman masa lalu, dan situasi saat ini
3.      Kaji hambatan komunikasi verbal pada klien seperti ekspresi wajah klien, sikap dan gerakan wajah

5.
Kurang pengetahuan

1.      Knowledge : disease process
2.      Knowledge : health behavior

Kriteria Hasil :
·         Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
·         Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
·         Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat

1.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi secara tepat
2.      Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
3.      Gambarkan proses penyakit dengan tepat
4.      Gambarkan cara mengatasi penyakit dan intervensi nonfarmakologi yang tepat

6.
Defisit perawatan diri

Self care : Activity of daily living (ADLs)

Kriteria Hasil :
·         Klien terbebas dari bau badan
·         Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
·         Dapat melakukan ADLs dengan bantuan

1.      Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2.      Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
3.      Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care


  1. Implementasi Keperawatan
No
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Implementasi Keperawatan
1
12- 01-2017
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
1.      Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2.      MelakukanObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3.      Mengajarkan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4.      Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5.      Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6.      Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7.      Menggunakanteknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

2
12- 01-  2017
Gangguan mobilitas fisik

  1. Memonitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan
  2. Melakukan konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulansi sesuai dengan kebutuhan
  3. Membaantuklien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
  4. Mengajarkan klien tentang teknik ambulasi
  5. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6.      Mengajarkan klien cara mengubah posisi
3
13- 10- 2017
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

  1. Mengkaji adanya alergi makanan
  2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
  3. Memonitoring jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  4. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang baik dan benar
4
13- 01- 2017
Gangguan komunikasi verbal

  1. Menetapkan tujuan interaksi
  2. Menentukan maksud dari pesan melalui cerminan sikap, pengalaman masa lalu, dan situasi saat ini
  3. Mengkaji hambatan komunikasi verbal pada klien seperti ekspresi wajah klien, sikap dan gerakan wajah
5
13- 01- 2017
Kurang pengetahuan

  1. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi secara tepat
  2. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  3. Menggambarkan proses penyakit dengan tepat
  4. Menggambarkan cara mengatasi penyakit dan intervensi nonfarmakologi yang tepat
6
12- 01- 2017
Defisit perawatan diri

  1. Memonitoring kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
  2. Memonitoring kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan
  3. Menyediakan mbantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care


F.     Evaluasi Keperawatan

No
Tanggal
Diagnosa
Evaluasi
1.
14 Januari 2017


Gangguan rasa nyaman (nyeri)
S :Klien mengatakan bahwa nyeri kepala dan pundaknya sudah berkurang dan klien sudah dapat tidur siang
 O : Skala nyeri 3, RR : 22 x/i, HR : 80 x/i
A :Nyeri berkurang, klien dapat tidur siang (masalah teratasi)
P  :  Intervensi dihentikan

2.
14 Januari 2017





Gangguan mobilitas fisik
S : Klien mengatakan bahwa tubuh bagian kiri perlahan-lahan sudah dapat digerakkan dengan mulai membaik dan klien sudah mengerti melakukan ROM
O : Kekuatan otot ekstremitas sinistra : 4, klien dapat berjalan perlahan-lahan
A :   Masalah teratasi
P  : Intervensi dihentikan
3.
14 Januari 2017


Ketidakseimbangan nutrisi
S   : Klien mengatakan kesulitan menelan sudah berkurang, sudah tidak lemas lagi
O  : Klien tampak segar, makanan habis, mukosa mulut membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
4.
14 Januari 2017
Gangguan komunikasi verbal

S  : Klien mengatakan bahwa kesulitannya dalam berbicara sudah berkurang
O : Klien tampak berbicara mulai dapat dimengerti
A : Masalah teratasi
P  : Intervensi dihentikan
5.
14 Januari 2017
Kurang pengetahuan

S : Klien mengatakan bahwa sudah mengerti tentang penyakitnya
O : Klien menjawab dengan benar pertanyaan perawat tentang penyakitnya dengan pilihan kata “ya” dan “tidak”
A : Masalah teratasi
P  : Intervensi dihentikan
6.
14 Januari 2017
Defisit perawatan diri

S : Klien mengatakan bahwa tubuhnya terasa lebih  segar, penampilannya lebih rapi dan bersih
O : Klien tampak bersih, rapi dan lebih wangi
A : Masalah sudah teratasi
P  : Intervensi dihentikan






















BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam pembahasan masalah mengenai Asuhan keperawatan pada Tn. Z. dengan gangguan sistem Neurologi :Stroke Non Hemoragik di RuanganNeurologi RSUD Dr. Pirngadi Medan, melalui pembahasan dibahas langkah-langkah sebagai berikut :

A.      Pengkajian
Selama melakukan pengkajian dilakukan observasi langsung kepada pasien dan mengumpulkan data pasien. Pengkajian yang dilakukan padaTn. Z. dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik. Klien datang ke IGD RSUD Dr. Pirngadi Medan, dan tiba di ruangan Neurologi pada tanggal 10 Januari 2016. Pada saat pengkajian (11 Januari 2017) klien mengatakan tidak sadarkan diri saat dibawa ke RSUD Dr. Pirngadi Medan (10 Januari 2017), sebelum tidak sadarkan diri klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan dan pundak terasa berat, klien juga mengatakan bahwa tangan kiri dan kaki kirinya sulit untuk digerakkan.Sebelum masuk ke rumah sakit klien sering mengalami hipertensi yaitu TD : 200/100 MmHg, sehari sebelum masuk ke rumah sakit klien mengkonsumsi kopi sehingga beberapa jam kemudian klien dibawa ke klinik di dekat rumahnya, dan TD klien menjadi 240/110 MmHg. Klien mengalami Stroke Non Hemoragik (SNH), saat dilakukan pengkajian pada klien didapatkan kekuatan otot pada ekstremitas kiri atas yaitu : 3 dan ekstremitas kiri bawah yaitu : 3. Pada ekstremitas kanan tidak ditemukan kelemahan, yaitu nilai kekuatan otot 5. Selain mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri atas dan bawah, klien juga mengalami penurunan pendengaran pada telinga kiri, penurunan penciuman pada lubang hidung sebelah kiri dibuktikan dengan memberikan klien minyak angin untuk dihirup dan klien mengatakan hidung sebelah kiri kurang peka terhadap rangsangan minyak angin yang diberikan. Klien mengatakan kesulitan menelan dan mengunyah, selain itu klien juga mengalami sedikit kesulitan saat berbicara.

B.     Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dijumpai pada pasien Tn. Z. dengan gangguan sistem Neurologi:Stroke Non Hemoragik di RuanganNeurologi RSUD Pirngadi Medan:
1.      Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2.      Gangguan mobilitas fisik
3.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
4.      Gangguan komunikasi verbal
5.      Kurang pengetahuan
6.      Defisit perawatan diri.

C.   Rencana Keperawatan
Pada tahap perencanaan disesuaikan dengan perencanaan dari teori NIC-NOC dimana intervensi yang diberikan bertujuan mengatasi masalah pada Tn. Z.

D.   Implementasi
Pada tahap pelaksanaan kelompok melaksanakan tindakan asuhan keperawatan sesuai rencana yang telah disusun untuk mencapai tujuan yang telah diterapkan. Selama pelaksanaan kelompok menemukan faktor pendukung dalam menerapkan tindakan keperawatan, kerjasama seluruh anggota kelompok dan kerja sama antara kelompok dengan perawat di ruangan Neurologi dalam melanjutkan perawatan pasien.

E.       Evaluasi
Dari keenam diagnose Stroke Non Hemoragik tersebut, seluruh diagnosa sudah teratasi, dokter menyarankan pasien untuk dirawat lebih efisien lagi dengan intervensi diberikan, dan klien tidak merasakan keluhan lagi.


BAB V
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Dari hasil pengamatan kelompok selama melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien Tn.Z. dengan gangguan system Neurologi: Stroke Non Hemoragik di Ruangan Neurologi RSUD Pirngadi Medan, maka kelompok menyimpulkan bahwa Tn. Z. mengalami Stroke  Non Hemoragik akibat mengkonsumsi makanan yang tinggi natrium dan gaya hidup yang kurangsehat. Dalam perjalanannya Stroke Non Hemoragik ini terjadi akibat beberapa penyebab antara lain keturunan, usia, jenis kelamin, pekerjaan, asupan makan, dan obesitas ( gaya hidup kurang sehat).

Adapun asuhan keperawatan yang diberikan kepada Tn. Z. dengan Diagnosa medis yakni Stroke Non Hemoragik dengan Pengkajian, Diagnosa keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. Dari pengkajian yang didapat bahwa Tn. Z. memiliki kesadaran penuh dengan GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5) yaitu Kompos mentis, Setelah dilakukan tindakan keperawatan di dapat hasil tanda-tanda vital diperoleh : TD = 150/90 mmHg, HR = 80 kali/menit, RR = 22 kali/menit, Temp = 36 oC terpasang IVFD RL 15 gtt/i.

B.     Saran
  1. Disarankan kepada keluarga agar tetap menerapkan pola hidup sehat, untuk mencegah terjadinya penyakit yang sama seperti yang dialami Tn. Z.
  2. Bagi perawat dapat memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien dan meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan dalam asuhan keperawatan.



DAFTAR PUSTAKA


Departemen Kesehatan RI. (2007). Sekilas Tentang Hipertensi. Bakti Husada : Jakarta.

Depkes. RI (2011). Pedoman Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut. Pusdiknas : Jakarta

Friedman, M.M, Bowden, V, Jones Elaine G. Editor Estu Tiar. (2010). Buku Ajar Keperawatan Keluarga Riset Teori dan Praktik. Edisi 5. Alih bahasa Achir Yani S Hamid. Jakarta: EGC.

Kowalak dan Jennifer P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. EGC

Muttaqin, A. Nurachmach, E. (2009). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

Nanda. (2011). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Pudiastuti, R. D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika.

Udjiati, W. J. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.




 

© 2013 BLOG WENDY GOXIL. All rights resevered. Designed by Templateism | Blogger Templates

Back To Top