Friday, October 25, 2013

REHABILITASI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF MENAHUN



A.    PENDAHULUAN
Penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) kini mulai diperhitungkan sebagai salah satu masalah kesehatan yang menyebabkan tingginya angka kesakitan, kecacatan pada paru dan meningkatnya biaya pengobatan dan tahun ke tahun. Pada tahun 1986 lebih dan 20 juta penduduk AS menderita emfisema dan sekitar 11,2 juta menderita bronkitis kronis, terutama disebabkan oleh paparan asap rokok. Rerata angka kejadian PPOM di Jawa Timur 6,1%, perokok menunjukkan angka 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bukan perokok.Penderita PPOM kebanyakan berusia lanjut, terdapat gangguan mekanis dan pertukaran gas pada sistim pernapasan dan menurunnya aktivitas fisik pada kehidupan sehari-hari. Peningkatan volume paru dan tahanan aliran udara dalam saluran napas pada penderita emfisema akan meningkatkan kerja pernapasan. Penyakit ini bersifat kronis dan progrresif, makin lama kemampuan penderita akan menurun bahkan penderita akan kehilangan stamina fisiknya
Dalam mengelola penderita PPOM, di samping pemberian obat-obatan dan penghentian merokok juga diperlukan terapi tambahan yang ditujukan untuk mengatasi masalah tersebut yakni rehabilitasi medis, khususnya fisioterapi pernapasan. Fisioterapi pernapasan adalah suatu tindakan dalam rehabilitasi medis yang bertujuan mengurangi cacat atau ketidak mampuan penderita, dan diharapkan penderita merasa terbantu untuk mengatasi ketidak mampuannya sehingga mereka dapat mengurus diri sendiri tanpa banyak tergantung pada orang 1ainNamun sayangnya upaya ini kurang diminati oleh para dokter bahkan sering kali dilupakan orang.

B.     TUJUAN REHABILITASI PARU
Rehabilitasi didefinisikan sebagai : memulihkan individu ke arah potensi fisik, medik, mental, emosional, ekonomi sosial dan vokasional sepenuhnya menurut kemampuannyaMaka jelaslah bahwa tingkat pemenuhan tujuan program rehabilitasi paru tergantung pada derajat insufisiensi pernapasan, dan tindakan yang ditempuh tergantung pula pada faktor-faktor yang berpengaruh pada penderita. Meskipun demikian, tiap usaha harus dilakukan untuk membawa penderit. ke arah perbaikan fisik yang maksimal dan pemakaian energi yang optimal tetapi efisien, sehingga penderita dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari. Jika hal ini tidak mungkin, harus diusahakan latihan kerja yang lebih ringan. Harus ditekankan agar penderita mempunyai percaya diri dan mengurangi ketergantungan pada keluarga dan masyarakat

C.    PERUBAHAN PARU PADA USIA LANJUT
Pada usia lanjut terjadi perubahan berupa kekakuan dinding dada akibat perubahan tulang belakang dan sendi kostovertebral sehinggacompliance dinding dada berkurang. Terdapat penurunan elastisitas parenkim paru, bertambahnya kelenjar mukus pada bronkus dan penebalan pada mukosa bronkus. Akibatnya terjadi peningkatan tahanan saluran napas, terlihat dan penurunan faal paru antara lain: kapasitas vital paksa (FVC), volume ekspirasi paksa detik pertama (FEV), Force expiratory flow, midexpiratory phase (FEF) danforced expirator flow between 200 and 1200 mL of FVC (FEF). Terdapat peningkatan volume residu akibat kehilangan elastic recoilparu

D.    REHABILITASI PARU PADA PPOM
Dalam mengelola penderita PPOM, rehabilitasi medis pada paru (rehabilitasi pulmonal) mempunyai 2 aspek yakni:
1) Rehabilitasi fisik, terdiri dari:
1.1. Latihan relaksasi
1.2. Terapi fisik dada
1.3. Latihan pernapasan
1.4. Latihan meningkatkan kemampuan fisik
2) Terapi Perilaku dan Psikososial
Kedua aspek rehabilitasi medis tersebut diterapkan dalam mengelola semua penderita PPOM tanpa memandang etiologi dan derajat penyakitnyaRehabilitasi fisik dapat dilakukan pada stadium dini atau stadiun lanjut dari penyakitnya. Penderita dilatih untuk memakai cadangan napasnya seefektif mungkin dengan mengubah pola bernapas untuk memperoleh potensi yang optimal bagi kegiatan fisiknya
Rehabilitasi psikososial dipertimbangkan bila penderita tidak dapat mencapai keinginan fisik-psikologis untuk melakukan kegiatan seperti biasanya. Bila pendidikan pada tingkat tersebut tidak mungkin, rehabilitasi ditujukan untuk memberi kesempatan pada penderita untuk dapat melakukan kegiatan minimal termasuk mengurus diri sendiri
Edukasi
Edukasi merupakan proses rehabilitasi yang sangat penting. Pasien diberikan pemahaman tentang penyakit dan pencegahan eksaserbasi, terapi (obat-obat) termasuk program rehabilitasi serta target yang akan dicapai sehingga diharapkan pasien mematuhi program.
Edukasi juga berisi tentang teknik-teknik konservasi energi. Dengan begitu, diharapkan pasien dapat menyederhanakan  setiap aktivitasnya terutama yang berhubungan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari. Seperti berjalan, makan, mandi, berpakaian sampai dengan aktivitas pekerjaanya.

1. Rehabilitasi fisik
I. Latihan relaksasi
Tujuan latihan relaksasi adalah:
1) Menurunkan tegangan otot pernapasan, terutama otot bantu pernapasan.
2) Menghilangkan rasa cemas karena sesak napas.
3) Memberikan sense of well being. Penderita PPOM yang mengalami insufisiensi pernapasan selalu merasa tegang, cemas dan takut mati tersumbat. Untuk mengatasi keadaan ini penderita berusaha membuat posisi yang menguntungkan terutama bagi gerakan diafragmanya. Sikap ini dicapai dengan memutar bahu ke depan dan membungkukkan badan ke depan pula. Sikap ini selalu diambil setiap akan memulai rehabilitasi fisik (drainase postural, latihan pernapasan). Agar penderita memahami, latihan ini harus diperagakan. Latihan relaksasi hendaknya dilakukan di ruangan yang tenang, posisi yang nyaman yaitu telentag dengan bantal menyangga kepala dan guling di bawah lutut atau sambil duduk

II. Terapi fisik dada
Timbunan sekret yang sangat kental jika tidak dikeluarkan akan menyumbat saluran napas dan merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman. Infeksi mengakibatkan radang yang menambah obstruksi saluran napas. Bila berlangsung terus sehingga mengganggu mekanisme batuk dan gerakan mukosilier, maka timbunan sekret merupakan penyulit yang cukup serius
Terapi fisik (fisioterapi) dada ditujukan untuk melepaskan dan membantu menggerakkan sekret dan saluran napas kecil ke trakea; dapat dilakukan dengan cara drainase postural, perkusi dinding dada, vibrasi menggunakan tangan (manual) atau dengan bantuan alat (mekanik).Perkusi dengan vibrasi cepat,ketukan dengan telapak tangan (clapping), atau memakai rompi perkusi listrik serta latihan batuk akan memperbaiki mobilisasi dan klirens sekret bronkus dan fungsi paru terutama pada penderita PPOM dengan produksi sputum yang meningkat (>30 ml/ hari), bronkluektasis, fibrosis kistik, dan atelektasis. Pada penderita dengan serangan asma akut, pneumonia akut, gagal napas, penderita yang memakai ventilator, dan penderita PPOM dengan produksi sputum yang minimal (<30 ml/hari), fisioterapi dadatidak berefek dan bahkan membahayakanDalam melakukan drainase postural harus diperhatikan posisi penderita yang disesuaikan dengan anatomi percabangan bronkus. Tindakan ini dilakukan 2 kali sehani selama 5 menit. Sebelum dilakukan drainase postural sebaiknya penderita minum banyak atau diberikan mukolitik, bronkodilator perinhalasi untuk memudahkan pengal Iran sekret

III. Latihan pernapasan
Latihan pernapasan dilakukan setelah latihan relaksasi dikuasai penderita. Tujuan latihan pernapasan adalah untuk:
1) Mengatur frekuensi dan pola napas sehingga mengurangi air trapping
2) Memperbaiki fungsi diafragma
3) Memperbaiki mobilitas sangkar toraks
4) Memperbaiki ventilasi alveoli untuk memperbaiki pertukaran gas tanpa
meningkatkan kerja pernapasan
5) Mengatur dan mengkoordinir kecepatan pernapasan sehingga bernapas lebih
efektif dan mengurangi kerja pernapasan.

Diafragma dan otot interkostal merupakan otot-otot pernapasan yang paling penting. Pada orang normal dalam keadaan istirahat, pengaruh gerakan diafragma sebesar 65% dan volume tidal. Bila ventilasi meningkat barulah digunakan otot-otot bantu pernapasan (seperti skalenus, sternokleidomastoideus, otot penyangga tulang belakang); ini terjadi bila ventilasi melampaui 50 l/menitPada penderita PPOM sering kali terdapat pernapasan yang tidak sinkron gerakannya (panadoksal), yaitu pada waktu akhir inspinasi tiba-tiba dinding perut bergerak ke dalam dan kemudian bergerak keluar waktu ekspirasi. Penderita dengan keadaan demikian mempunyai prognosis yang kurang baik. Selain itu pada penderita PPOM tendapat hambatan aliran udara terutama pada waktu ekspirasi.
Pada umumnya letak diafragma rendah dan posisi sangkar toraks sangat tinggi sehingga secara mekanis otot-otot pernapasan bekerja kurang efektif. Pada umumnya fungsi diafragma penderita PPOM kurang dan 35% volume tidal, akibatnya penderita selalu menggunakan otot-otot bantu pernapasan. Latihan otot-otot pernapasan akan meningkatkan kekuatan otot pernapasan, meningkatkan tekanan ekspirasi (PE max) sekitar 37%

Latihan pernapasan meliputi:
a) Latihan pernapasan diafrag
Tujuan latihan pernapasan diafragma adalah : menggunakan diafragma sebagai usaha pernapasan, sementara otot-otot bantu pernapasan mengalami relaksasi.
Manfaat pernapasan diafragma:
1)      Mengatur pernapasan pada waktu serangan sesak napas dan waktu melakukanpekerjaan/latihan.
2)      Memperbaiki ventilasi ke arah basal paru.
3)      Melepaskan sekret yang melalui saluran napas.
Dengan pernapasan diafragma maka akan terjadi peningkatan volume tidal, penununan kapasitas residu fungsional dan peningkatan ambilan oksigen optimal



Latihan ini dapat dilakukan dengan prosedur berikut:
1)      Sebelum melakukan latihan, bila terdapat obstruksi saluran napas yang reversibel dapat diberi bronkodilator. Bila terdapat hipersekresi mukus dilakukan drainase postural dan latihan batuk. Pemberian oksigen bila penderita mendapat terapi oksigen di rumah.
2)      Posisi penderita bisa duduk, telentang, setengah duduk, tidur miring ke kiri atau ke kanan, mendatar atau setengah duduk.
3)      Penderita meletakkan salah satu tangannya di atas perut bagian tengah, tangan yang lain di atas dada. Akan dirasakan perut bagian atas mengembang dan tulang rusuk bagian bawah membuka. Penderita perlu disadarkan bahwa diafragma memang turun pada waktu inspirasi. Saat gerakan (ekskursi) dada minimal. Dinding dada dan otot bantu napas relaksasi.
4)      Penderita menarik napas melalui hidung dan saat ekspirasi pelan-pelan melalui mulut (pursed lips breathing), selama inspirasi, diafragma sengaja dibuat aktif dan memaksimalkan protrusi (pengembangan) perut. Otot perut bagian depan dibuatberkontraksi selama inspirasi untuk memudahkan gerakan diafragma dan meningkatkan ekspansi sangkar toraks bagian bawah.
5)      Selama ekspirasi penderita dapat menggunakan kontraksi otot perut untuk menggerakkan diafragma lebih tinggi. Beban seberat 0,5­1 kg dapat diletakkan di atas dinding perut untuk membantu aktivitas ini.
            Latihan pernapasan pernapasan diafragma sebaiknya dilakukan bersamaan dengan latihan berjalan atau naik tanggaSelama latihan,penderita harus diawasi untuk mencegah kesalahan yang sering terjadi seperti :


Ekspirasi paksa:
Hal ini akan memperberat obstruksi saluran napas, meningkatkan tekanan intrapleura dan terjadi air trapping jika saluran napas yang rusak dan mudah kolaps ditekan oleh tekanan intrapleura.

Perpanjangan ekspirasi:
Menyebabkan pernapasan berikutnya tidak teratur dan tidak efisien, pola pernapasan kembali ke pernapasan dada bagian atas yang tidak teratur disertai dengan aktifnya otot bantu pernapasan.
Gerakan tipuan abdomen:
Otot perut berkontraksi dan relaksasi tetapi tidak ada perbaikan dan ventilasi.

Penggunaan dada bagian atas secara berlebihan:
Hal ini dapat mengganggu gerakan diafragma, kebutuhan Omeningkat karena otot bantu pernapasan bekerja lebih keras.

b) Pursed lips breathing
Pursed lips breathing (PLB) dilakukan dengan cara menarik napas (inspirasi) secara biasa beberapa detik melalui hidung (bukan menarik napas dalam) dengan mulut tertutup, kemudian mengeluarkan napas (ekspirasi) pelan-pelan melalui mulut dengan posisi seperti bersiul, lamanya ekspirasi 2­atau 3 kali lamanya inspirasi, sekitar 4­6 detik. Penderita tidak diperkenankan mengeluarkan napas terlalu keras.PLB dilakukan dengan atau tanpa kontraksi otot abdomen selama ekspirasi. Selama PLB tidak ada udara ekspirasi yang mengalir melalui hidung, karena terjadi elevasi involunter dari palatum molle yang menutup lubang nasofaring. Dengan pursedlips breathing (PLB) akan terjadi peningkatan tekanan pada rongga mulut, kemudian tekanan ini akan diteruskan melalui cabang-cabang bronkus sehingga dapat mencegahair trapping dan kolaps saluran napas kecil pada waktu ekspirasi. Hal ini akan menurunkan volume residu, kapasitas vital meningkat dan
distribusi ventilasi merata pada paru sehingga dapat memperbaiki pertukaran gas di alveol. Selain itu PLB dapat menurunkan ventilasi semenit, frekuensi napas, meningkatkan volume tidal, PaO2 saturasi oksigen darah, menurunkan PaCOdan memberikan keuntungan subjektif karena mengurangi rasa sesak napas pada penderita. Pursed lips breathing akan menjadi lebih efektif bila dilakukan bersama-sama dengan pernapasan diafragma. Ventilasi alveoler yang efektif terlihat setelah latihan berlangsung lebih dari 10 menit

c) Latihan batuk
Batuk merupakan cara yang efektif untuk membersihkan benda asing atau sekret dan saluran pernapasan. Batuk yang efektif harus memenuhui kriteria:
1)      Kapasitas vital yang cukup untuk mendorong sekret.
2)      Mampu menimbulkan tekanan intra abdominal dan intratorakal yang cukup untuk mendorong udara pada fase ekspulsi.

Cara melakukan batuk yang baik:
Posisi badan membungkuk sedikit ke depan sehingga memberi kesempatan luas kepada otot dinding perut untuk berkontraksi, sehingga menimbulkan tekanan intratorak
Tungkai bawah fleksi pada paha dan lutut, lengan menyilang di depan perut.
Penderita diminta menarik napas melalui hidung, kemudian menahan napas sejenak, disusul batuk dengan mengkontraksi kan otot-otot dinding perut serta badan sedikit membungkuk ke depan. Cara ini diulangi dengan satu fase inspirasi dan dua tahap fase ekspulsi. Latihan diulang sampai penderita menguasai. Penderita yang mengeluh sesak napas saat latihan batuk, diistirahatkan dengan melakukan Iatihan pernapasan diantara dim latihan batuk. Bila penderita tidak mampu batuk secara efektif, dilakukan rangsangan dengan alat penghisap (refleks batuk akan terangsang oleh kateter yang masuk trakea) atau menekan trakea dari satu sisi ke sisi yang 1ain

IV. Latihan meningkatkan kemampuan fisik
Bertujuan meningkatkan toleransi penderita terhadap aktivitas dan meningkatkan kemampuan fisik, sehingga penderita hidup lebih aktif dan lebih produktif. Pengaturan tingkat latihan dimulai dengan tingkat berjalan yang disesuaikan dengan kemampuan awal tiap penderita secara individual, yang kemudian secara bertahap ditingkatkan ke tingkat toleransi yang paling besar. Jarak maksimum dalam latihan berjalan yang dicapai oleh penderita merupakan batas untuk mulai meningkatkan latihan dengan menaiki tangga.

Selama latihan penderita harus dibantu dengan pemberian oksigen untuk menghindari penununan saturasi oksigen secara drastis yang dapat membahayakan jantung. Penderita harus diawasi dengan baik, secara berkala gas darah arteri diukur tenutama pada penderita dengan hipoventilasi alveoler, untuk mencegah retensi CO2 yang berlebihan. Pemberian oksigen selama latihan harus diteruskan sampai penderita mendapat manfaat yang maksimal, setelah itu lambat laun dapat disapih.

Terapi Perilaku dan Psikososial
Gejala-gejala yang dialami pasien sekian lama akan menimbulkan kecemasan atau depresi. Kondisi ini akan menambah berat kondisi dan berpotensi untuk membuat pasien jatuh dalam keadaan deconditioning. Pemeriksaan khusus psikologis diperlukan untuk penampisan kecemasan atau depresi.
Bentuk terapi yang diperlukan dapat berupa edukasi atau latihan seperti latihan relaksasi untuk mengurangi kecemasan maupun relaksasi otot-otot pernafasan agar beban kerja berkurang dan tidak mudah terjadi fatigue. Penderita dapat lebih percaya diri untuk melakukan aktivitas.
Depresi akan menghambat kepatuhan pasien terhadap program terutama untuk latihan sehingga diperlukan suatu psikoterapi. Keluarga juga dapat terkena dampak dampak dari ketidakmampuan penderita beraktivitas. Tenaga psikolog diharapkan dapat memberika konseling, sehingga keluarga dapat memberikan dorongan kepada penderita. Terapi perilaku dan psikososial.
Gejala-gejala yang dialami pasien sekian lama akan menimbulkan kecemasan atau depresi. Kondisi ini akan menambah berat kondisi dan berpotensi untuk membuat pasien jatuh dalam keadaan deconditioning. Pemeriksaan khusus psikologis diperlukan untuk penampisan kecemasan atau depresi. Bentuk terapi yang diperlukan dapat berupa edukasi atau latihan seperti latihan relaksasi untuk mengurangi kecemasan maupun relaksasi otot-otot pernafasan agar beban kerja berkurang dan tidak mudah terjadi fatigue. Penderita dapat lebih percaya diri untuk melakukan aktivitas.
Penderita paru menahun tidak hanya memerlukan terapi obat-obatan tetapi juga memerlukan program rehabilitasi paru. Tujuan utama program ini adalah untuk mengembalikan penderita kepada tingkat kapsitas fungsional yang terbaik yang masih dimiliki.
Penderita dibantu untuk kembali aktif secara fisik dan memahami penyakitnya. Terapi dan cara untuk mengahadapi penyakit paru kronik yang ada pada dirinya. Untuk keberhasilan program ini diperlukan suatu kerjasama tim multidisiplin mulai dari dokter, fisoterapis, perawat, terapis okupasi, psikolog, nutrisionis, sampai dengan tenaga sosial.
Kerjasama yang baik dengan penderita serta keluarga dibutuhkan untuk mendukung program. Selain itu, untuk mencapai keberhasilan dibutuhkan motivasi dari penderita untuk mematuhi dan mengikuti program karena bersifat jangka panjang (minimal enam minngu dengan pengawasan di pusat-pusat rehabilitasi medik). Program tidak akan berhasil tanpa motivasi dari penderita penyakit paru menahum




KESIMPULAN
Rehabilitasi medik paru (rehabilitasi pulmonal) merupakan salah satu tindakan penting dalam pengelolaan penderita PPOM, di samping pemberian obat-obatan. Penderita yang berusia lanjut dengan gangguan pernapasan akibat obstruksi saluran napas karena sekret atau kolaps saluran napas bagian tepi serta pola napas paradoksal semuanya akan membuat pernapasan tidak efektif. Terapi fisik (fisioterapi) dada dilakukan pada semua penderita PPOM dengan harapan dapat mengurangi rasa cemas, membersihkan saluran napas dan sekret, dan menggunakan otot-otot pernapasan secara optimal. Dengan demikian penderita akan terlatih untuk bernapas secara efektif dan tidak cemas pada saat terjadi serangan akut serta dapat melakukan tugasnya tanpa tergantung pada orang lain. Sehingga tercapai tujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita. Selain tersebut di atas, tak kalah pentingnya adalah penghentian merokok dan menghindari paparan asap rokok.
.




DAFTAR PUSTAKA
1. Thomas Kardjito, Selamat Hariadi. (1991)Epidemiologi penyakit patti obstruktif menahun. Dalam: Simposium dan Kursus Penyakit Paru Obstruktif Menahun. Surabaya
2. Abdul Mukty, Djati Sampoerno. (1991)Rehabilitasi padapenyakitparu obstruktif menahun. Dalam: Simposium dan Kursus Penyakit Paru Obstruktif Menahun, Surabaya 



 

© 2013 BLOG WENDY GOXIL. All rights resevered. Designed by Templateism | Blogger Templates

Back To Top