Thursday, August 22, 2013

ASUHAN KEPERAWATAN APENDITIS


asuhan keperawatan pada klien Tn “P” dengan pre op apendisitis. Klien masuk rumah sakit tanggal 5 April 2005, dirawat di ruang interna selama 2 hari dengan data yaitu : pengkajian, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A.    Pengkajian Data
I.            Biodata
a.      Identitas Pasien
1.      Nama                  :    TN “P”
2.      Umur                   :    50 tahun
3.      Agama                :    Islam
4.      Suku/Bangsa       :    Makassar/Indonesia
5.      Pendidikan          :    Sarjana
6.      Pekerjaan            :    Pensiunan
7.      Status                  :    Kawin
8.      Alamat                :    Jl. Malino BT Kaluku
9.      Pendapatan         :    Tidak tentu
10.  Jenis Kelamin      :    Laki-laki


b.      Nama Penanggung
1.      Nama                               :    Ny “M”
2.      Umur                                :    33 tahun
3.      Jenis Kelamin                   :    Perempuan
4.      Pekerjaan                         :    IRT
5.      Hubungan dengan klien   :    Istri

II.         Riwayat Kesehatan
A.    Riwayat kesehatan sekarang
1.         Keluhan utama                 :    Sakit perut kanan bawah
2.      Riwayat keluhan utama     :    Klien merasakan sakit perut 2 hari yang lalu.
a.       Penyebab/Pencetus     :    Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit perut
b.      Sifat Keluhan                 :    hilang timbul
c.       Lokasi penyebaran      :    pada abdomen
3.      Hal-hal yang memperberat keluhan  : pada saat beraktivitas
4.      Hal-hal yang memperingan keluhan : istirahat, minum obat.
5.      Keluhan lain yang menyertai  :     Klien kurang nafsu makan.
6.      Pertolongan obat yang pernah diberikan : tidak diketahui

B.      Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sudah pernah mengalami penyakit yang sama sejak 3 bulan yang lalu.
C.      Riwayat Kesehatan Keluarga
a.       Tidak ada riwayat penyakit keturunan
b.      Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

III.   Pemeriksaan Fisik
A.    Keadaan umum klien : Nampak lemah
B.     Kesadaran composmentis (GCS : 15)
C.     Tanda-tanda vital :
1.         Tekanan Darah     :   120/80 mmHg
2.         Nadi                     :   16 x/m
3.         Pernapasan           :   24 x/m
4.         Suhu                     :   36oC
D.    Tinggi badan : 160 cm
E.     Berat badan : 50 kg
F.      Pemeriksaan Fisik

1.      Kepala
a.  Insfeksi
-          Bentuk kepala : simetris kiri dan kanan
-          Keadaan rambut  dan hygiene kepala
·         Warna rambut : putih beruban
·         Penyebaran rambut merata : tidak ada alopesia (kebotakan)
b.  Palpasi
-          Tidak mudah rontok
-          Tidak teraba benjolan

2.      Muka
a.  Inspeksi
-          Struktur muka simetris kiri dan kanan
-          Ekspresi wajah meringis
-          Wajah tampak pucat
b.  Palpasi
-          Tidak ada nyeri tekan
-          Tidak ada benjolan pada muka
3.      Mata
a.  Inspeksi
-           Tidak terdapat udema pada palpebra
-           Tidak terjadi icterus pada sklera
-           Posisi mata simetris ki/ka
-           Konjungtiva tidak ada tampak anemis
-           Fungsi penglihatan baik
b.  Palpasi
-         Tidak ada nyeri tekan.
-         Memakai alat bantu.

4.      Hidung dan sinus
a.  Inspeksi
-     Tidak terdapat cairan/secret hidung
-     Fungsi penciuman baik
-     Struktur hidung simetris ki/ka
b.  Palpasi
-          Tidak ada nyeri tekan pada sinus

5.      Telinga
a.  Inspeksi
-          Struktur telinga simetris ki/ka
-          Lubang telinga tidak berisi serumen
-          Pendengaran baik
-          Tidak memakai alat bantu pendengaran
b.  Palpasi
-  Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6.     Mulut
a.  Inspeksi
-      Keadaan gigi lengkap
-      Tidak memakai gigi palsu
-      Tidak terdapat peradangan pada gusi
-      Bibir kering
-      Kemampuan bicara baik
-      Keadaan lidah bersih
7.     Tenggorokan
a.  Inspeksi
-        Tidak nyeri pada saat menelan
-        Tidak ada keculitan saat menelan

8.     Leher
a.  Inspeksi
-         Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
-         Tidak ada distensi venajubularis
-         Tidak terdapat pelebaran venajubularis
b.  Palpasi
-         Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
-         Tidak ada pelebaran venajubularis

9.       Thorax dan pernapasan
a.  Inspeksi
-        Bentuk dada simetris ki/ka
-        Irama pernapasan mengikuti gerakan dada
-        Frekuensi pernapasan 16 x/m
-        Tipe pernapasan : normal
b.  Palpasi
-  Tidak ada nyeri tekan
c.  Auskultasi
-  Suara napas vesikuler
-  Bunyi tambahan tidak ada
d.  Perkusi
-  Sonor

10.  Jantung
a.  Inspeksi
-  Tidak nampak ictus cerdis
b.  Palpasi
-       Tidak teraba denyut apek 3 jari dibawah papilla mammae pada intra kostalis.
c.  Perkusi
-  Tidak teraba pembesaran jantung
d.  Auskultasi
-  Bunyi jantung I dan II murni
-  Bunyi jantung pekak
-  Bunyi tambahan tidak ada.

11.  Abdomen
a.  Inspeksi
-       Tidak ada pembesaran pada abdomen
-       Tidak ada bekas luka pada abdomen
b.  Palpasi
-  Teraba benjolan pada abdomen kanan bawah
-  Ada nyeri tekan abdomen kanan bawah
c.  Auskultasi
-Penstaltik 11 x/m

d.  Perkusi
  -  Tympani.

12.  Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian karena keluarga klien mengatakan tidak ada masalah.

13.  Ekstremitas

Ekstremitas atas
-          Motorik : pergerakan terbatas
-          Kekuatan otot : 4
-          Sensori : peka terhadap ransangan suhu
-          Refleks : normal

Ekstremitas bawah
-          Motorik   :  pergerakan terbatas
-          Refleks   :  patella

IV.      Pola Kegiatan Sehari-hari
a.       Nutrisi
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Selama sakit
-  Pola makan
-  2-3 kali/hari
Klien malas makan
-  Nafsu makan
-  Porsi makan tidak dihabiskan
-  ½ porsi makan dihabiskan
-  Pola minum
-  + 8 gelas/hari
-  kurang dari 8 gelas dalam 1 hari

b.       Eliminasi BAB
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Selama sakit
-  Frekuensi BAB
+ 2 kali/hari
-  Tidak pernah BAB
-  Konsistensi
Kuning kecoklatan
-
-  Frekuensi BAK
+ 3-4 kali/haro
1-2 kali/hari






c.       Istirahat dan Tidur
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Selama sakit

-  Tidur malam
2000 – 05
Tidak teratur

-  Tidur siang
Tidak tentu
Tidak teratur




d.      Personal Hygiene
Kebiasaan
Sebelum Sakit
Selama sakit
-  Mandi
2 kali/hari, pagi dan sore
Tidak pernah
-  Sikat gigi
2 kali/hari, pagi dan sore
Tidak pernah
- kebersihan rambut
2-3 kali/minggu
Belum pernah

V.     Kesehatan Sosial
-          Interaksi dengan keluarga, perawat atau tim kesehatan lain dan pasien yang lainnya.
-          Orang yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.


VI.  Data Spritual
-          Klien beragama Islam dan taat beribadah
-          Klien percaya akan karunia yang diberikan
VII.     Data Psikologis
-          Klien measa sedih terhadap penyakit yang dideritanya
-          Harapan klien terhadap kesehatannya agar dia bisa sembuh total seperti semula.
-          Hubungan klien dengan perawat baik dan bisa bekerjasama dengan baik.
VIII.  Pemeriksaan Laboratorium
HB     :    9,0 gram/m
HL     :    17,800
LED   :    50
IX.  Pengobatan / Perawatan
-          Pengobatan
a.       Amoxan
b.       Dulcolax





Data Fokus
DS
DO
-    Klien mengeluh nyeri abdomen kanan bawah
-     Klien nampak meringis
-    Klien menanyakan tentang proses penyakitnya.
-     Klien nampak sering bertanya.
-     Klien nampak khawatir
- Klien mengatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
-    Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang.
-     Klien nampak gelisah.
-     Ekspresi wajah tegang
-     Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya
- Klien  mengeluh mual 
-     Klien  mengeluh muntah-muntah
-     Turgor bibir  nampak kering
-     Tanda  tanda  vital
TD   : 120/80  mmHg
N     : 16 kali per menit
P      : 24 kali per menit
S      : 36oC
      

B.     Analisa Data       
NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1.
DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO
Klien nampak meringis
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N     : 16 x/m
P     : 24 x/m
S     : 36oC
Faeces yang terperangkap dalam lumen app menyerap air meningat
¯
obstruksi limen apendiks
¯
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
¯
lumen menyempit
¯
imvasi kuman E.coli
¯
udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa
Gangguan rasa nyaman nyeri
¯
apendisitis
¯
pengeluaran mediator kimia oleh sel radang
¯
merangsang nociceptor
¯
medulla spinalis
¯
Corteks serebri
¯
Nyeri
2.
DS : Klien mena-nyakan tentang penyakitnya.
DO :
-   Klien nampak sering bertanya
-   Klien nampak khawatir

Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N     : 16 x/m
P     : 24 x/m
S     : 36oC
Apendisitis
¯
Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur tindakan
¯
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya
3.
DS :
-  Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya
-  Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang
DO :
-   Klien nampak gelisah
-   Ekspresi wajah tegang
-   Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisinya.
Perubahan status kesehatan
¯
Ada rencana operasi
¯
Kurang informasi
¯
Kecemasan
Kecemasan
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N     : 16 x/m
P     : 24 x/m
S     : 36oC
4.
DS :
-   Klien mengeluh mual
Peningkatan metabolisme tubuh
Kekurangan volume cairan
DO :
-   Klien  mengeluh muntah-muntah
-   Turgor bibir nampak kering
¯
Perporasi jaringan 
¯
rangsangan  medulla spinalis
¯
Tanda –tanda vital
TD   : 120/80   mmHg
N     : 16 x  /m
P      : 24 x /m
S      : 36 oC    
Mual/muntah 
¯
kekurangan  volume cairan


D.  Rencana Tindakan Keperawatan
Nama                : Tn “P”
Umur                : 50 tahun
Jenis Kelamin   : Laki-Laki
Tgl Masuk           : 05 April 2005
Tgl. Pengkajian   : 06 April 2005
Dx Medik           : Apendisitis

No
Hari
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Rabu
06 April 05
Gangguan rasa nyaman nyeri  b/d peradangan pada apendisitis ditandai dengan :
DS    :
-      Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO   : 
-    Klien nampak meringis
-    Nyeri tekan (+) pada abdomen kanan bawah
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N     : 16 x/m
P     : 24 x/m
S       : 36oC
Nyeri akan berkurang/hilang kriteria :
-      Klien tidak mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
-      Klien dapat bergerak dengan leluasa
-      Tanda-tanda vital dalam batas normal.
1.    Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala (0-10)
2.    Kaji tanda-tanda vital


3.    Ajarkan teknik relaksasi misalnya napas dalam



4.    Lakukan masase pada daerah nyeri


5.  Penatalaksanaan pembe-rian obat analgetik.
1.    Tingkatkan nyeri yang didapatkan sebagai pendomen intervensi selanjutnya.
2.    Perubahan tanda-tanda vital merupakan indi-kator terjadinya nyeri.
3.    Teknik relaksasi (napas dalam) dapat mening-katkan sup-lain O2 ke jaringan sehingga nyeri berkurang.
4.    Dapat mengurangi nye-ri


5.    Obat analgetik dapat mengurangi nyeri.



2.
Rabu
06 April 05
Kurang pengetahuan proses penyakitnya dan pengoba-tannya b/d kurang informasi.
DS    :
-   Klien menanyakan tentang proses penya-kitnya.
DO   : 
-   Klien nampak bertanya
-   Klien nampak khawatir
Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
-   Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
-   Klien kooperatif dalam program pengobatan.
1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit-nya.
2. Diskusikan tentang pe-ngobatan yang diberikan dan efek samping obat.

3. Berikan informasi untuk membatasi aktivitas gu-na mencegah kelelahan.
4. Jelaskan prosedur tin-dakan pembendahan
1.  Sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.

2.  pemahaman tentang penyakit dapat mening-katkan kerjasama de-ngan program terapi.
3.  Berikan penjelasan tgg penyakit dan pengoba-tannya.
4.  Menambah pengetahu-an kien tentang tinda-kan yang akan dibe-rikan.

3.
Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS    :
-   Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
-   Kien merasa kha-watir tentang kondisi yang dialaminya se-karang.
DO   : 
-   Ekspresi wajah tegang
-   Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya.








Rasa cemas teratasi dengan kriteria :
-   Klien mengerti tentang penyakit atau kondisi yang dialaminya.
-   Klien kooperatif dalam perawatan dan pengobatan.
-   Ekspresi wajah tegang
1. Kaji tingkat kecemasan klien.



2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan keluhannya.



3. Beri informasi tentang perawatan yang diper-lukan selama dirawat




4.  Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
1.  Dengan mengetahui tentang lingkup ke-cemasan klien akan memudahkan pe-nentuan intervensi se-lanjutnya.

2.  Dengan mendengarkan keluhan, klien akan merasa diperhatikan dan dapat mengurangi kecemasannya.

3.  Pemberian informasi yang adekuat dapat menurunkan kecemasan klien dan dapat melakukan pera-watan dengan baik.

4.  Agar klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan.
4.
Kekurangan  volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi  ditandai dengan :

DS :
-   Klien mengeluh mual

DO :
-   Klien mengeluh muntah-muntah
-   Turgor bibir nampak kering  
Tanda-tanda vital
TD    : 120/80 mmHg
N      : 16 x /m
P       : 24 x /m
S       : 36 oC
Kekurangan  volume cairan teratasi dengan kriteria :
-   Klien tidak mengeluh mual
-   Klien tidak  mengeluh muntah-muntah
Tanda-tanda vital
TD    : 120/80 mmHg
N      : 16 x /m
P       : 24 x /m
S       : 36 oC
1.  Kaji  tingkat dehiderasi klien 
2.  Anjuran  pemasukan cairan peoral  secara bertahap
3.  observasi tanda-tanda vital


4.  penatalaksanaan pemberian cairan imfus
1.  Untuk  mengetahui derajat  dehidrasi klien
2.  Membantu memenuhi cairan yang hilang

3.  Tanda-tanda vital menggambarkan kondisi klien secara umum
4.  Untuk  mengganti cairan yang terbuang 


Catatan Perkembangan

Nama Pasien           :    Tn “P”                                                                                         Nama mahasiswa  : Ahmad Priyani
No Rekam Medik : 06 35 19
NIM                        : 1202126
Ruang Rawat          :    Interna
Tanggal
Kode NDX
Jam
Implementasi
Evaluasi
06 April 2005
1.
08.00
1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik  dan integritas nyeri dengan  skala  (0-10)
     hasil : klien mengeluh nyeri.
S : -  Klien mengatakan abdomen masih terasa sakit.
O :-  Ekspresi wajah nampak meringis
     -   Pasien rencana operasi
     -   Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg         S : 36oC
   N : 16 x/m                     P : 24 x/m
A : Masalah belum teratasi
P  : Lanjutkan intervensi
     1. Kaji tingkat nyeri
     2. Observasi tanda-tanda vital
     3. Ajarkan teknik relaksasi
     4. Kolaborasi dengan dokter
08.10
2. Mengukur tanda-tanda vital,
     hasil :
     TD : 120/80 mmHg      S : 36oC
     N   : 16 x/m                   P : 24 x/m
08.20
untuk pemberian obat analgetik.
3. Mengajarkan teknik relaksasi,
     hasil : Klien menarik napas dalam (inspirasi lebih panjang dari eksparasi) dengan melakukan sebanyak 5 kali kolaborasi.
08.30
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik ,
     hasil : Obat sudah diminum.
2
08.00
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya,
     hasil : klien belum mengetahui penyakitnya.
2.  Memberikan informasi untuk membatasi aktivitas guna mencegah kelelahan,
     hasil : klien mengerti dengan informasi yang disampaikan.
3.  Menjelaskan kepada klien tentang prosedur, tindakan keperawatan,
     hasil : klien mengetahui prosedur tindakan keperawatan
S   :   Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengobatannya meningkat
O :-  Klien nampak sering bertanya
     -   Klien mampak khawatir
A: -  Masalah belum teratasi

P  : Lanjutkan intervensi
     1.  Kaji tingkat pengetahuan
     2. Kaji tentang prosedur tindakan keperawatan yang dilakukan
     3. Kolaborasi pemberian Obat
09.00
4. Megkolaborasikan pemberian obat analgetik,
   hasil : obat sudah dominum
3.
08.00
1.  Mengkaji tingkat kecemasan klien,
     hasil : klien masih nampak cemas
S : Klien masih merasa cemas terhada penyakitnya
08.20
2.  memberikan kesempatan klien untuk mengungkapkan keluhannya,
     hasil : klien merasa diperhatikan.
O :   Klien nampak gelisah
A :   Masalah belum teratasi
09.20
3.  Memberikan informasi tentang perawatan yang dilakukan selama sakit,
     hasil: klien mengerti tentang pengobatannya
P   :   Lanjurkan intervensi
     1. Kaji tingkat kecemasan klien
     2. Dengarkan semua keluhan
     3. Bantu untuk mengidentifikasi cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganannya.
     4. Beri dorongan spiritual pada klien
09.30
4.  Memberikan dorongan spiritual pada klien, hasil : klien nampak lebih tenang.
4
08.00
1.  Menganjurkan pemasukan cairan secara bertahap
     hasil  : klien nampak minum air putih 
S :  klien mengatakan masih mual

O :    -  klien  mengeluh muntah-muntah
- turgo bibir klien masih nampak kering
- klien  masih nampak cemas, masih terpasang  infus   
08.10
2. Mengobservasi tanda-tanda vital 
     hasil : TD    : 120/80  mmHg
                N      : 16 x /m
                S       : 36oC
                P       : 24 x /m
08.30
3. Melanjutkan Pemberian cairan infus
     hasil  : infus terpasang  
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intevensi
1. kaji tingkat dehidrasi klien
2.   anjurkan masukan cairan secara bertahap
3.   observasi tanda-tanda vital
4.   lanjutkan pemberian cairan infus
5.   beri minum obat cotrimizasoel 
08.40
4. Memberi minum obat  cotrimizesoel 
     hasil : obat sudah diminum 

 

© 2013 BLOG WENDY GOXIL. All rights resevered. Designed by Templateism | Blogger Templates

Back To Top